BORDERLINE – O TRANSTORNO QUE FAZ PESSOAS IREM DO “CÉU AO INFERNO” EM HORAS…

Uma alegria contagiante pode se transformar em tristeza profunda em um piscar de olhos porque
alguém “pisou na bola”. O amor intenso vira ódio profundo, porque a atitude foi interpretada como
traição; o sentimento sai de controle e se traduz em gritos, palavrões e até socos. E, então, bate uma
culpa enorme e o medo de ser abandonado, como sempre. Dá vontade de se cortar, de beber e até
de morrer, porque a dor, o vazio e a raiva de si mesmo são insuportáveis. As emoções e
comportamentos exaltados podem dar uma ideia do que vive alguém com transtorno de
personalidade borderline (ou “limítrofe”).
Reconhecido como um dos transtornos mais lesivos, leva a episódios de automutilação, abuso de
substâncias e agressões físicas. Além disso, cerca de 10% dos pacientes cometem suicídio. Além
da montanha-russa emocional e da dificuldade em controlar os impulsos, o borderline tende a
enxergar a si mesmo e aos outros na base do “tudo ou nada”, o que torna as relações familiares,
amorosas, de amizade e até mesmo a com o médico ou terapeuta extremamente desgastantes.

Muitos comportamentos do “border” (apelido usado pelos especialistas) lembram os de um jovem
rebelde sem tolerância à frustração. Mas, enquanto um adolescente problemático pode melhorar
com o tempo ou depois de uma boa terapia, o adulto com o transtorno parece alguém cujo lado
afetivo não amadurece nunca.
Ainda que seja inteligente, talentoso e brilhante no que faz, reage como uma criança ao se
relacionar com os outros e com as próprias emoções –o que os psicanalistas chamam de “ego
imaturo”. Em muitos casos, o transtorno fica camuflado entre outros, como o bipolar, a depressão e
o uso abusivo de álcool, remédios e drogas ilícitas.

O QUE É BORDERLINE?

De forma resumida, um transtorno de personalidade pode ser descrito como um jeito de ser, de
sentir, se perceber e se relacionar com os outros que foge do padrão considerado “normal” ou
saudável. Ou seja, causa sofrimento para a própria pessoa e/ou para os outros. Enquadrar um
indivíduo em uma categoria não é fácil –cada pessoa é um universo, com características
próprias.
Os transtornos de personalidade costumam ser divididos em três principais grupos, ou espectros.
Segundo essa classificação, o borderline está no espectro B, que reúne aqueles sujeitos que
costumam ser chamados de “complicados”, “difíceis”, “dramáticos” ou “imprevisíveis”.
Nesse grupo B estão, ainda, os narcisistas, os histriônicos e os antissociais. No grupo A estão
os esquizoides, os esquizotípicos e os paranoides, muitas vezes taxados de “frios”, “esquisitões”
ou “com mania de perseguição”. E no C estão os evitativos, os dependentes e os obsessivocompulsivos (não confundir com o transtorno psiquiátrico), também vistos como “medrosos ou
ansiosos”, “frágeis” ou “certinhos demais”, respectivamente.
O termo “borderline”, que em inglês significa “fronteiriço”, teve origem na psicanálise: esses
pacientes não podiam ser classificados como neuróticos (ansiosos e exagerados),nem como
psicóticos (que enxergam a realidade de forma distorcida), mas estariam em um estado
intermediário entre esses dois espectros. O primeiro autor a usar o termo foi o psicanalista norteamericano Adolph Stern, em 1938, que descreveu o transtorno como um tipo de “hemorragia
psíquica” diante das frustrações.
É comum?
Não há estatísticas sobre a prevalência do transtorno no Brasil. Na população mundial, é estimada
em 2%, embora estudos mostrem que a proporção pode chegar a 5,9% –é que boa parte dos casos
deve ficar sem diagnóstico adequado. Nos ambulatórios de psiquiatria, representa em torno de 20%
dos pacientes. De 8 a 10% dos indivíduos com esse tipo de transtorno cometem suicídio, segundo a
ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria).
O diagnóstico é bem mais frequente entre as mulheres, mas estudos sugerem que a incidência seja
igual em ambos os sexos. O que acontece é que elas tendem a pedir mais socorro, enquanto os
homens são mais propensos a se meter em encrencas, ir para a cadeira ou até morrer mais
precocemente por causa de comportamentos de risco. Quase sempre o transtorno é identificado em
adultos jovens e os sintomas tendem a se tornar atenuados com o passar da idade.

Sintomas do borderline

Veja, a seguir, as principais características, também consideradas critérios de diagnóstico para o
transtorno, e como eles se traduzem no dia a dia de um borderline:
Esforços desesperados para evitar o abandono (real ou imaginado): não é preciso dizer
que o fim de um namoro ou casamento pode deflagrar uma crise. Mas mesmo situações
corriqueiras, como o atraso do terapeuta ou o cancelamento de um encontro, podem ser
interpretadas como sinal de rejeição.
Padrão de relacionamentos instáveis e intensos, caracterizados pela alternância entre
extremos de idealização e desvalorização: é o típico “tudo ou nada”, “amo ou odeio”. O
outro tem que ser perfeito e se errar, passa a ser depreciado. Assim, ao desmarcar uma
consulta, o “melhor psiquiatra do mundo” se transforma em “lixo” e a mãe, que foi sempre
um porto seguro, deixa de ser procurada, porque não atendeu a um capricho, só para citar
alguns exemplos. Também é comum o “border” ficar íntimo rapidamente de alguém,
alimentar um monte de expectativas e, logo depois, cair em frustração.
Perturbação da identidade ou instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou
da percepção de si mesmo:a interpretação dos atos dos outros modela a imagem que o
borderline constrói para si. “Ele não quis transar, porque devo ser feia”; “Tenho ‘dedo podre’
para relacionamentos”; “As pessoas se afastam de mim porque eu sou mau”… É frequente a
pessoa se sentir um estrangeiro sem lugar no mundo. E a saída pode ser virar camaleão para
tentar se adaptar a alguém ou à turma idealizada naquele momento: o borderline pode trocar
de crenças, valores, carreira e até visual em curtos espaços de tempo.
Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas: para aplacar
as sensações de vazio ou de rejeição, é comum recorrer a comportamentos que trazem alívio
imediato. Eles podem se traduzir em compras compulsivas, abuso de álcool ou drogas,
comportamentos sexuais de risco, direção perigosa, compulsão alimentar ou dietas restritivas
demais. Os próprios relacionamentos (ou a sensação de ser amado e aceito que eles
proporcionam) podem ser um vício, aliás.
Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento
automutilante: uma maneira de extravasar esse turbilhão emocional é se machucar, cortar,
furar ou queimar o próprio corpo. Ameaças de suicídio são frequentes e podem até ser feitas
da boca para fora, mas o sofrimento, às vezes, é tanto que a ideia de acabar com a própria
vida é concretizada, com o objetivo de “parar de sentir”. Ao contrário das pessoas que
planejam a própria morte e até deixam bilhete, é mais provável que no borderline a decisão
seja tomada de impulso.
Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade do humor: em português
claro, o borderline é como uma montanha-russa e a pessoa pode ir do céu ao inferno em
algumas horas. Momentos de prazer e alegria podem dar lugar a sintomas depressivos ou
ansiosos num mesmo dia. E a paixão intensa pode virar indiferença ou desprezo em uma
semana.
Sentimentos crônicos de vazio: é comum estar sempre em busca de “algo diferente” para
fazer na tentativa de aliviar o tédio e isso pode ser perigoso. O vazio existencial também
pode ser manifestado como desinteresse ou falta de propósito e não é incomum a pessoa
largar cursos, empregos e relacionamentos.
Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la: a pessoa se irrita com muita
facilidade, com reações desproporcionais ao estímulo, por isso é bem comum se envolver em
agressões físicas com o parceiro amoroso, a mãe, o filho ou até um desconhecido. Depois,
em geral, vem a culpa esmagadora, que só reforça a autoimagem negativa.
Ideação paranoide ou sintomas dissociativos transitórios: em situações
de estresse intenso, pode acontecer de a pessoa achar que é alvo de conspirações (paranoia),
ou então sair de si, perdendo contato com a realidade (distúrbio dissociativo). Mas esses
sintomas são transitórios, diferente do observado em transtornos como a esquizofrenia, por
exemplo.

Como é feito o diagnóstico?

Não existem exames de sangue ou de imagem que permitam o diagnóstico. O indivíduo deve ser
avaliado por um profissional de saúde mental qualificado, que irá analisar seu histórico e sintomas.
É importante saber diferenciar o borderline de outras condições, como transtornos mentais, efeitos
de drogas ou mesmo problemas de identidade, comuns na adolescência. Nos pacientes mais jovens,
a recomendação é que o diagnóstico só seja fechado após um ano com sintomas estáveis.
Comorbidades: duas condições ao mesmo tempo
Transtornos de personalidade são diferentes de transtornos mentais (como depressão, ansiedade,
transtorno bipolar, psicose etc), embora seja difícil para leigos e desafiante até para especialistas
fazer essa distinção, já que sobreposições ou comorbidades (existência de duas ou mais condições
ao mesmo tempo) são muito frequentes. Não é raro que o borderline desenvolva transtorno bipolar,
depressão, transtornos alimentares (em especial a bulimia), estresse pós-traumático, déficit de
atenção/hiperatividade e transtorno por abuso de substâncias, entre outros.

Borderline ou transtorno bipolar?

Esses dois transtornos podem se sobrepor, mas não é raro que um seja confundido com o outro. Os
sintomas do bipolar costumam aparecer em fases: o paciente tem um episódio de depressão grave
ou de mania (marcado por euforia, sentimentos de grandeza e comportamentos impulsivos). Há até
o chamado “estado misto”, mas cada episódio costuma durar algumas semanas.
Já no borderline, as oscilações de humor são muito mais rápidas, como estados flutuantes. Se o
bipolar pode ter alguns períodos de relativa estabilidade, no borderline as questões relativas à
autoimagem e aos relacionamentos, bem as outras características, estão sempre presentes. É
importante que o psiquiatra saiba distinguir os transtornos, pois os antidepressivos, que ajudam a
aliviar os sintomas do borderline, podem deflagrar um episódio grave de mania no bipolar, de
consequências desastrosas.

Causas do borderline

Assim como ocorre com outros transtornos de personalidade, não existe uma causa única para o
borderline. Os especialistas falam mais em fatores de risco, ou seja, condições que aumentam a
vulnerabilidade, mas nem sempre são determinantes para o surgimento do quadro. São eles:

• Familiar: o transtorno é cerca de cinco vezes mais comum em parentes biológicos de
  primeiro grau de pessoas que sofrem com o transtorno. Também existe um risco familiar
  conhecido para abuso de substâncias e outras doenças mentais
• Fisiológico: certas alterações cerebrais estão associadas a falhas no controle dos impulsos e
  alterações de humor
• Ambiental: abuso físico ou sexual, negligência, conflitos e morte prematura de parentes
  próximos são comuns quando se analisa a infância de indivíduos com transtornos de
  personalidade. O uso de substâncias, como álcool e drogas, pode exacerbar os sintomas em
  quem já tem traços fora da média. Lesões cerebrais também podem aumentar a
  predisposição.

Jovens adultos sofrem mais

O paciente borderline sofre os períodos de instabilidade mais intensos no início da vida adulta.
Há situações de crise, ou maior descontrole, que podem até resultar em internações porque o
paciente coloca sua própria vida ou a dos outros em risco. Por volta dos 40 ou 50 anos, a maioria
dos “borders” melhora bastante, probabilidade que aumenta se o paciente se engaja no
tratamento.

Tratamento

Se uma pessoa com transtorno bipolar está num episódio de depressão ou de hipomania (alteração
de humor), ela vai voltar ao estado normal com o tratamento adequado. Já em um transtorno de
personalidade, os sintomas estão mais arraigados, digamos assim.
A personalidade envolve não só aspectos herdados, mas também aprendidos, por isso a melhora é
possível, ainda que seja difícil de acreditar no início. Se a psicoterapia é importante para ajudar o
bipolar a identificar uma virada e evitar perdas, no transtorno de personalidade ela é o carro-chefe
do tratamento.
Medicamentos ajudam a aliviar os sintomas depressivos, a agressividade e o perfeccionismo
exagerado, e são ainda mais importantes quando existe um transtorno mental associado. Os
fármacos mais utilizados são os antidepressivos (flluoxetina, escitalopram, venlafaxina etc), os
estabilizadores de humor (lítio, lamotrigina, ácido valproico etc), os antipsicóticos (olanzapina,
risperidona, quietiapina etc) e, em situações pontuais, sedativos ou remédios para dormir
(clonazepan, diazepan, alprazolan etc). Esses últimos costumam ser até solicitados pelos pacientes,
mas devem ser evitados ao máximo, porque podem afrouxar o controle dos impulsos, assim como o
álcool, além de causarem dependência.
Nas crises, o paciente deve contar com uma equipe multidisciplinar, montada de acordo com cada
caso e eventuais comorbidades. Ela pode incluir, além do terapeuta individual e/ou do psiquiatra,
profissionais como acompanhante terapêutico, enfermeiro e até nutricionista.

Tipos de terapia recomendadas para o tratamento de
borderline

Conheça algumas terapias que trazem resultados para esse tipo de transtorno, segundo os
especialistas consultados e a literatura científica:

• Terapia focada em transferência: é um tipo de terapia psicodinâmica (de inspiração
  psicanalítica, que leva em conta a existência do inconsciente). Paciente e terapeuta
  conversam sobre tudo: acontecimentos recentes, antigos, a infância, os sonhos, tudo é
  assunto para estimular a fala e a reflexão. A automutilação é entendida como uma forma de
  usar o corpo para comunicar o sofrimento, por isso nomear os sentimentos é importante.
  Identificar os comportamentos destrutivos como uma forma de autoboicote é outro objetivo.
  O ideal é que as sessões ocorram duas ou três vezes por semana. Um modelo adaptado desse
  tipo de terapia é adotado em instituições como o Instituto de Psiquiatria do Hospital das
  Clínicas da Faculdade de Medicina da USP para pacientes borderline.
• Terapia cognitivo-comportamental: a ideia é tomar consciência das sensações e padrões de
  pensamentos que estão por trás de comportamentos destrutivos, além de desenvolver
  estratégias para evitá-los. A terapia é mais prática, e envolve até lições de casa, com
  preenchimento de diários e treino de habilidades. De acordo com os especialistas, pode ser
  útil para o controle de certas comorbidades comuns entre os pacientes borderline, como
  transtornos alimentares ou uso de drogas.
• Terapia comportamental dialética: desenvolvida especificamente para pacientes internados
  por automutilação ou suicídio, nos anos de 1980, hoje é considerado o tratamento para
  borderline que reúne melhores evidências científicas, segundo a Associação Americana de
  Psiquiatria e o grupo de revisões Cochrane. Inclui terapia individual (focada nos
  comportamentos autodestrutivos), acompanhamento por telefone e aulas em grupo para
  treino de habilidades, como atenção plena, regulação de emoções, tolerância ao estresse e
  assertividade nas relações (como dizer “não” sem ofender, por exemplo). O termo filosófico
  se refere, entre outros aspectos, à consciência de que, ao ser orientado para mudar, o paciente
  reage com a força dialética oposta, de querer ser aceito como é. A criadora da terapia, a
  americana Marsha Linehan, partiu do princípio, de inspiração zen, de que é preciso observar
  e aceitar, para, então, mudar. Ainda há poucos profissionais com a formação no Brasil, mas o
  número está em expansão.
• Terapia familiar ou de casal: o foco principal é resolver conflitos no relacionamento que
  podem agravar os sintomas do borderline, melhorar a comunicação e ajudar os parentes ou o
  parceiro (a) a compreender melhor o transtorno, para melhorar o suporte ao paciente.
  Fazer o paciente se engajar no tratamento é um dos maiores desafios dos profissionais de saúde que tratam o borderline, uma vez que a culpa pelo sofrimento é atribuída aos outros. É comum o
  psiquiatra ou psicólogo ter de ir atrás ou pedir ajuda dos familiares para trazer o problema de volta às consultas ou sessões. Isso quando o próprio profissional não acaba desistindo, porque o paciente falta sem avisar ou é extremamente agressivo.
• Autoboicote
  Embora este não seja um critério diagnóstico, é comum o borderline sabotar a si próprio. Por
  exemplo, ele abandona a faculdade a poucos meses de se formar, termina o namoro que parecia ter finalmente emplacado, e, claro, abandona o tratamento que podia dar certo. O próprio rótulo de borderline pode ser usado como um limitador. Os casos mais graves envolvem medicação pesada, pelo menos nas fases mais críticas, e os efeitos colaterais são outra razão para fugir do psiquiatra.

Borderline tem cura?

Ainda que o tratamento faça a diferença, não dá para dizer que o transtorno borderline vai
desaparecer da vida do paciente, como uma infecção resistente que finalmente é controlada com o
antibiótico certo. Se isso acontecer, é provável que o indivíduo não era borderline. Os especialistas
preferem falar em “pequenas curas que se somam”: as relações ficam mais estáveis, a tolerância à
frustração aumenta, a capacidade de reflexão se expande e controlar certos impulsos torna-se
possível. A vida fica produtiva e satisfatória.
Como ajudar alguém com o transtorno?
Incentivar a pessoa a buscar ajuda nem sempre é fácil e, muitas vezes, a família precisa levar o
borderline às sessões e participar da terapia, para saber administrar os conflitos. É importante que
os familiares e amigos saibam que o tratamento funciona, ainda que leve tempo. E o apoio deles é
fundamental durante o processo. Ao sair da crise, estabelecer um trabalho ou atividade também
colaboram para a socialização e autoestima do borderline.

O que fazer em uma crise de borderline?

Algumas crises podem ser contornadas em casa, com remédios e atendimento extra por parte do
terapeuta, quando já existe um profissional ou equipe que cuida do borderline. Ter o telefone ou email dessas pessoas é fundamental para saber o que fazer em uma emergência. Já se o paciente não
está em tratamento, deve ser levado ao pronto-socorro ou a um ambulatório de psiquiatria. Se
houver risco de vida ao paciente ou a outras pessoas, a internação pode ser necessária. Manter a
calma e já ter um roteiro discutido com a equipe ajuda muito nesses casos.

Fontes: Fernanda Sassi (médica coordenadora do ensino e assistência do ambulatório integrado
de transtornos de personalidade e do impulso do Ipq – HC/FMUSP) Erlei Sassi Jr.(psiquiatra,
coordenador do ambulatório integrado de transtornos de personalidade e do impulso do Ipq –
HC/FMUSP), Luiz Sperry (psiquiatra e psicanalista, autor do Blog do Luiz Sperry) Dan Josua
(psicólogo clínico com formação em Terapia Comportamental Dialética pelo The Linehan
Institute, nos Estados Unidos, autor do Blog do Dan Josua). Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM 5- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders);
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID10); Associação Brasileira de Psiquiatria.